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2019年护士资格考试辅导:排泄护理

888真人赌博   2018-06-30   【

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  十、排泄护理

  配套练习:2019年护士执业资格考试第一章练习:排泄护理

  (一)排尿的护理

  1.尿液的评估

  (1)正常尿液:成人尿量200~400ml/次,888真人赌博:1000~2000ml/24小时。由于尿胆原和尿色素,颜色呈淡黄色或深黄色。澄清透明,1天中的尿比重1.015~1.025(成人随机尿为1.003~1.035),呈弱酸性(pH4.5~7.5,平均值为6)。气味来自尿中的挥发性酸。

  (2)异常尿液

  ①尿量异常:24小时尿量<400ml或每小时尿量<17ml,称为少尿。见于心肾疾病、发热、休克等病人。24小时尿量<100ml或12小时无尿,称为无尿(尿闭),见于严重的心肾疾病、休克、药物中毒等病人。24小时尿量>2500ml,称为多尿,见于糖尿病、尿崩症等病人。

  ②颜色异常:血尿,呈红色或棕色,含大量红细胞时呈洗肉水色,见于急性肾小球肾炎,输尿管结石,泌尿系统肿瘤、结核及感染等;血红蛋白尿,呈浓红茶色或酱油色,见于血型不合输血后的溶血、恶性疟疾及阵发性睡眠性血红蛋白尿等;胆红素尿,呈深黄色或黄褐色,见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸;乳糜尿,呈乳白色,见于丝虫病;脓尿,呈白色浑浊样。

  ③气味异常:尿液久置后,尿素分解产生氨,故有氨臭味。若新鲜尿液就有氨臭味,可怀疑有泌尿系统感染。糖尿病酮症酸中毒时尿液呈烂苹果味,因尿中含有丙酮。

  ④比重异常:尿比重固定在1.010左右,提示肾功能严重损害。

  ⑤透明度异常:新鲜尿液出现混浊。可能的原因是尿中含有脓细胞、红细胞、大量上皮细胞、黏液、管型等。

  ⑥膀胱刺激征:表现为尿频、尿急、尿痛,每次尿量减少。见于膀胱及尿路感染的病人。

  2.影响排尿的因素

  (1)心理因素:情绪紧张、恐惧可致尿频、尿急或排尿困难。

  (2)饮食与气候:①大量饮水或食物含水分较多可增加尿量;咖啡、茶及酒类饮料有利尿作用;钠盐含量多的食物可使机体钠、水潴留。②气温高时,机体出汗多,尿量减少。

  (3)排尿习惯:排尿的习惯、排尿的姿势、所处的环境不适宜等,会影响排尿活动。

  (4)治疗因素:利尿药能增加尿量,麻醉药会导致尿潴留。

  (5)疾病因素:神经系统损伤或泌尿系统的病变可致尿失禁、多尿或少尿、尿潴留。

  (6)年龄和性别:婴儿排尿不受意识控制,3岁以后才能自我控制;老年人膀胱张力差,有尿频症状,老年男性常因前列腺增生压迫尿道而引起滴尿和排尿困难,孕妇可因激素和解剖结构的改变而影响排尿活动。

  3.排尿异常的护理

  (l)尿潴留:指大量尿液蓄积在膀胱内无法自主排出。膀胱高度膨胀,病人主诉下腹部胀痛、排尿困难,体检见耻骨上膨隆,可扪及囊性包块,叩诊呈实音,有压痛。机械性梗阻造成的尿潴留需要解除局部的梗阻。

  非机械性梗阻尿潴留的护理措施如下:

  ①心理护理,消除焦虑和紧张情绪。

  ②指导病人养成及时、定时排尿的习惯。

  ③提供隐蔽的排尿环境。

  ④排尿时取适当体位,绝对卧床休息或某些手术者行床上排尿训练。

  ⑤利用条件反射诱导排尿,如听细细的流水声;用温水冲洗会阴或温水坐浴;采取针刺中极、曲骨、三阴交穴或艾灸关元、中极穴等方法,刺激排尿。

  ⑥热敷、按摩热敷下腹部及用手按摩下腹部。

  ⑦配合原发病治疗,必要时可用氯化甲酰胆碱等药物。

  ⑧经上述处理无效时,可采用导尿术。

  (2)尿失禁:指排尿失去意识控制或不受意识控制,膀胱内的尿液不自主地流出。分为真性尿失禁(完全性尿失禁)、假性尿失禁(充溢性尿失禁)、压力性尿失禁(不完全性尿失禁)。护理措施为:

  ①心理护理,应尊重理解病人,给予安慰、开导和鼓励。

  ②皮肤护理。对尿失禁病人可经常用温水清洗会阴部皮肤,勤换衣裤、床单、中单、尿垫等以保持局部皮肤清洁干燥。

  ③体外引流,应用接尿装置体外引流尿液,不宜长期使用。

  ④导尿术,对长期尿失禁的病人,可行留置导尿管术。

  ⑤减轻诱因,如压力性尿失禁,应当积极预防和治疗咳嗽等,尽量避免打喷嚏、大笑等腹肌收缩,腹内压升高的动作。

  ⑥健康教育,以帮助病人重建正常的排尿功能。a.摄入适当的液体。如病情允许,指导病人每日白天摄入液体2000~3000ml。多饮水可以增加对膀胱的刺激,促进排尿反射的恢复,还可预防泌尿系统感染。入睡前限制饮水,减少夜间尿量,以免影响病人休息。b.训练规律的排尿习惯,促进膀胱功能的恢复。向病人及家属说明训练的目的、方法和所需的时间以取得病人和家属的配合。安排排尿时间表,定时使用便器。初始时白天每隔1~2小时使用便器1次,夜间每隔4小时使用便器1次。以后间隔时间逐渐延长,以促使排尿功能的恢复。使用便器时,用手按压膀胱,协助排尿,注意用力要适度。c.锻炼肌肉力量。指导病人进行骨盆底部肌肉的锻炼,以增强控制排尿的能力。方法:病人取站立位、坐位或卧位,试做排尿或排便动作。先慢慢收紧盆底肌肉,再缓缓放松,每次10秒左右,连续10遍,每日进行数次。以不觉疲乏为宜。病情许可时,可做抬腿动作或下床走动,增强腹部肌肉的力量。

  4.导尿术

  (1)目的:①为尿潴留病人引出尿液,解除痛苦,使尿失禁病人保持会阴清洁干燥。②协助诊断,如留取无菌尿标本做尿细菌培养;了解尿量,观察肾功能;测量膀胱容量、压力及检查残余尿容量,鉴别无尿及尿潴留,进行膀胱及尿道造影等。③注入化疗药物治疗膀胱肿瘤。

  (2)女病人导尿操作要点:女性尿道短,为3~5cm,尿道外口在阴蒂下方,呈矢状裂,插管时应仔细辨认。

  ①协助和指导病人清洗外阴。

  ②病人取仰卧屈膝位,两腿自然分开,暴露外阴。

  ⑧初步消毒:自上而下,由外向内以尿道口为中心擦洗外阴。擦洗顺序为阴皇、两侧大阴唇、两侧小阴唇、尿道口,最后一个棉球消毒尿道口至肛门,每个棉球限用1次。

  ④再次消毒:自上而下,由内向外消毒尿道口。擦洗顺序为尿道口、两侧小阴唇、尿道口,每个棉球限用1次。

  ⑤用另一血管钳夹导尿管轻轻插入尿道4~6cm,见尿液流出再插1~2cm,将尿液引流到治疗碗或弯盘内。

  ⑥如需做尿培养,用无菌培养瓶留取5ml尿标本。

  ⑦导尿完毕,拔出尿管,擦净外阴,撤去用物。

  (3)男病人导尿操作要点:男性尿道全长18~20cm,有2个弯曲(耻骨前弯和耻骨下弯),3个狭窄(尿道内口、膜部和尿道外口)。

  ①协助病人仰卧,两腿平放略分开,露出外阴。

  ②初步消毒:擦洗顺序为阴阜、阴茎背面、阴茎侧面、阴茎腹侧、阴囊,左手用无菌纱布包住阴茎,将包皮向后推,露出尿道口,自尿道口由内向外旋转擦拭消毒尿道外口、阴茎头和冠状沟,每个棉球限用1次;消毒后在阴茎与阴囊之间垫一块无菌纱布。

  .③再次消毒:同上法,用无菌纱布包住阴茎,将包皮向后推,露出尿道口,自尿道口由内向外旋转擦拭消毒尿道外口、阴茎头和冠状沟,每个棉球限用1次。

  ④左手提起阴茎使之与腹部成60o,使耻骨前弯消失,右手持血管钳夹导尿管轻轻插入尿道20~22cm,见尿液流出,再插入2cm,将尿液引流到治疗碗或弯盘内。

  ⑤插管遇有阻力时稍停片刻,嘱病人深呼吸,再缓缓插入,切忌使用暴力。

  (4)注意事项

  ①严格无菌操作,预防感染。

  ②操作环境遮挡,保护病人自尊心。

  ③为女性病人导尿时,如导尿管误入阴道,立即更换新管后重新插入。

  ④选择合适的导尿管,动作轻柔。

  ⑤对膀胱高度膨胀又极度虚弱的病人,第1次导尿量不超过1000ml,以防虚脱和血尿(腹压突然降低,血液大量滞留在腹腔血管内,造成血压下降而虚脱,亦可因膀胱突然减压,导致膀胱黏膜急剧充血,引起血尿)。

  5.留置导尿术

  (1)目的:①用于抢救危重、休克病人时正确记录尿量及尿比重情况,观察病情变化。②盆腔器官手术前引流尿液,保持膀胱空虚,避免手术中误伤膀胱。③某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管,便于尿液引流和膀胱冲洗,并可减轻手术切口的张力,促进切口愈合。④为截瘫、昏迷、会阴部有伤口及尿失禁病人引流尿液,可保持会阴部清洁干燥,还可为尿失禁病人行膀胱功能训练。

  (2)气囊固定法:插入导尿管后,见尿再插入5~7cm,再向气囊内注入5~10ml生理盐水,向外轻拉导尿管应有阻力感。

  (3)留置导尿管病人的护理

  ①预防泌尿系统逆行感染。a.严格无菌操作。b.保持尿道口清洁:以消毒液棉球为女性病人擦拭尿道口及外阴部;为男性病人擦拭尿道口龟头及包皮,每天1次或2次。c.集尿袋低于尿道及膀胱(耻骨联合),以防尿液反流。d.集尿袋更换每日1次,普通导尿管更换每周1次,硅胶导尿管可适当延长更换时间。e.病情允许,鼓励病人多饮水,达到自然冲洗尿路的目的。

  ②注意听病人主诉,观察尿液性质、颜色,记录尿量。每周行尿常规检查1次。发现尿液有浑浊、沉淀及结晶应及时给予膀胱冲洗。

  ③保持导尿管通畅。防止尿管受压迫及扭曲。每天定时进行膀胱冲洗,既有利于引流又可以预防尿路感染。

  ④训练膀胱反射功能。间歇夹闭导尿管,每3~4小时开放1次,使膀胱定时充盈和排空,以促进膀胱功能的恢复。

  6.膀胱冲洗术 膀胱冲洗是利用导尿管,将溶液灌入膀胱内,再运用虹吸原理将灌入的液体引流出来的方法。

  (1)目的:①预防及治疗感染。对留置导尿管的病人,预防尿管堵塞及尿潴留,保持尿液引流通畅。②清除膀胱内的血凝块、黏液、细菌,预防及治疗感染。③辅助治疗某些膀胱疾病,如膀胱炎、膀胱肿瘤。

  (2)注意事项

  ①预防及治疗感染:一般使用间断膀胱冲洗,可使用0.3%~0.5%碘伏、0.02%呋喃西林、庆大霉素等药物冲洗,冲洗时一定保证无菌原则,避免产生耐药或因冲洗操作引发逆行感染。冲洗时保持引流通畅,防止逆流,保持会阴部及尿道口的清洁。

  ②预防及治疗出血.:为避免膀胱痉挛、黏膜表现出血加重、血压升高等不良刺激,持续膀胱冲洗适宜的水温为30~37℃。间断膀胱冲洗时冲洗液可不加温,甚至在膀胱有少量出血时,采用冰生理盐水加去甲肾上腺素进行治疗。治疗出血还可使用1%硫酸铝钾溶液。

  ③预防尿管堵塞:留置导尿的病人应在l周后开始膀胱冲洗。膀胱手术冲洗开始于术中,术后持续3~5天,至尿液清亮为止,冲洗液使用生理盐水。也可采用50ml空针加压冲洗。冲洗时观察病人反应,有鲜血流出或剧烈疼痛、回流量少于输注量等异常情况应停止冲洗。

  ④预防尿潴留:适合于脊髓损伤、骨盆骨折、结直肠手术、妇产科手术等患者,促进排尿反射形成。

  ⑤膀胱肿瘤辅助治疗:阻止肿瘤细胞在膀胱黏膜内种植。

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