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广西医师变更执业注册申请审核表

广西卫生卫计委   2018-06-29   【

本文地址:http://www.thedirectiveprime.com/yishi/neimenggu/412384/
文章摘要:广西医师变更执业注册申请审核表,  “亚行注意到这届斯里兰卡政府十分重视发展私营部门,这与亚行的想法比较一致,”张文才强调,亚行下一步将会加大对斯里兰卡私营部门的支持力度,“如果政府能够改善投资环境,让更多私营企业参与,可以带动经济更快增长,也会减轻政府财政压力。郭明錤还谈到了iPhone的市场增长预期,包括苹果如何在激烈竞争中成长。北理工正在实施“人才入校通知单”制度,以盘活资源实现协同保障,打造高端人才引育“绿色通道”。,  特朗普对世贸组织的不满不是秘密。新华社记者赵戈摄  《意见》还出台了一条兜底性条款,对于因为其他原因造成的无户口人员,本人或者承担监护职责的单位和个人可以提出申请,经公安机关会同有关部门调查核实后,即可办理户口登记。。

  医师变更执业注册申请审核表

  姓       名:

  医 师 资 格 级 别:

  类 别:

  医师资格证书编码:

  原医师执业证书编码:

  新医师执业证书编码:

  填表时间:   年  月  日

  中华人民共和国卫生部监制

  填 表 说 明

  1. 本表供变更医师执业注册事项使用。

  2. 下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同,888真人赌博:不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。

  3. 封面、表1~2由申请人填写,表3~4由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

  4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

  5. 表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。

  6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

  7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

  8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。

  9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

  10.申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码。

  11.填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。

  12.如填写内容较多,可另加附页。

姓  名

 

性 别

 

 

出生年月

 

民 族

 

学  历

 

所学系、

专业

 

家庭地址及

邮政编码

 

专业技术职务

任职资格

 

身份证号码

 

原执业机构

名称及登记号

 

原执业机构

地址

 

邮政

编码

 

原执业类别

 

原执业级别

 

获得执业助理医师资格的时间

 

获得执业医师

资格的时间

 

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

 

个  人  工  作  经  历

时 间

单      位

技术职务

证明人

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

健康状况

 

其他要说

明的问题

 

 

申请人签字:          年  月  日

拟变更

 

注册事项

 

变更

 

注册理由

 

 

 

 

 

 

 

申请人签字:        年  月  日

原执业

机构意见

 

 

 

 

 

负责人:                       印 章

 

年    月    日

原执业机构上级主管部门审批意见

 

 

 

 

 

 

负责人:                       印 章

 

年   月   日

原注册

卫生行政

部门审批

意  见

 

 

 

 

 

 

 

 

负责人:             印 章

年  月  日

拟执业

机构意见

 

 

级别:

 

类别:

 

拟聘用的科目:

负责人:

印 章

年  月  日

拟执业

机构上级

主管部门

意  见

 

 

级别:

 

类别:

 

拟聘用的科目:

负责人:

印 章

年  月  日

  医师变更执业注册申请审核表

  (示范文本)

  姓       名:   张三

  医师资格   级别:   执业医师

  类 别:   临 床

  医师资格证书编码:200545110450122197807082604

  原医师执业证书编码:110450000025395

  新医师执业证书编码:

  填表时间:2006年 10 月18日

  中华人民共和国卫生部监制

卫生行政

部门审批

意见

 

 

 

 

 

 

执业机构及登记号:

 

 

机构地址及邮编:

 

级别:

 

类别:

 

聘用的科目:

 

印 章

负责人:             年  月  日

医师执业

证书编码

执业医师

执业助理医师

 

 

姓  名

张三

性 别

贴近期二寸免冠正面半身照

出生年月

1974.12

民 族

汉族

学  历

本科

所学系、

专业

临床医学

家庭地址及

邮政编码

南宁市桃源路78号  530021

专业技术职务

任职资格

主治医师

身份证号码

450122197807082612

原执业机构

名称及登记号

名称:南宁市示范性医院

登记号:49918823245032711A1001

原执业

机构地址

南宁市桃源路78号

邮 政

编 码

530021

原执业类别

临床

原执业级别

执业医师

获得执业助理

医师资格的时间

2000年12月18日

获得执业医师

资格的时间

2005年12月18日

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个  人  工  作  经  历

时 间

单      位

技术职务

证明人

1999.2-2004.12

南宁市示范性医院

医师

李红

2005.1-2006.9

南宁市示范性医院

主治医师

张强

2006.10至今

南宁市计划诊所

主治医师

李伟

 

以下空白

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

身体和健

康状况

健康

其他要说

明的问题

   无

 

申请人签字:  张三      2006年10月18日

拟变更

 

注册事项

执业地点变更,变更到南宁市计划诊所

登记号: 49918823245032711A1005

地址:南宁市桃源路32号

邮编:530021

 

 

变更

 

注册理由

 

工作变动。

 

 

 

 

申请人签字:张三      2006年10月18日

原执业

机构意见

 

 

同意变更执业地点。

 

 

 

                        印 章

 

负责人:陈 经       2006年10 月25日

原执业机构上级主管部门审批意见

 

 

同意变更执业地点。

 

   

                        印 章

 

负责人:周文伟       2006年10月30日

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